病案首页：患者曾行××手术，××术后怎么填写？

关于疾病分类第二十一章“影响健康状态和与保健机构接触的因素”（Z00-Z99)，比如“术后”国际疾病分类Z编码是作为影响健康状态和与保健机构接触的因素而使用，常见于外科系列中对“术后”诊断编码的应用。术后相关诊断对于医师在诊断填写的过程中存在一些异议，关于术后治疗及术后并发症发生情况下如何选择主要诊断，不同情况下编码如何分类，本文将进行阐述：

术后并发症主要诊断选择原则：

• 近期并发症，本次住院术后并发症应以原发疾病为主要诊断

• 远期并发症及再次入院治疗的并发症，以并发症为主要诊断

• 急诊手术术后并发症，根据具体情况参照主要诊断选择总原则（同期治疗）

（1）消耗医疗资源最多。

（2）对患者健康危害最大。

（3）影响住院时间最长

术后并发症案例分析

例1:患者因“急性阑尾炎”入院，行“阑尾切除术”后发生脑梗死，转神经内科行“ 经皮椎动脉支架置入术”。

【分类诊断】  

主要诊断：椎动脉狭窄脑梗死（163.208)(消耗医疗资源最多）

其他诊断：急性阑尾炎（K35.900)

主要手术及操作：经皮椎动脉支架置入术00.6400x009

其他手术及操作：阑尾切除术47.0901

例2:患者因“股骨颈骨折”入院急行“全镜关节置换术”，手术后发生“腔隙性脑梗死”转神经内科治疗好转后出院。

【分类诊断】 

主要诊断：股骨骨折（S72.900)(消耗医疗资源最多）

其他诊断：腔隙性脑梗死（I63.801)

注：

急诊手术，面临的情况都比较紧急。是以挽救生命为目的，在不需要术前讨论，也不需要对患者全身情况进行特别充分了解的情况下，就要以解救生命为第一要义。临床循证医学可以证明，急诊术后突发的心梗很难避免。

“术后”诊断的分类编码

01病人术后住院的疾病诊断与其所行的手术操作无直接关系。

例：

肾移植术后上呼吸道感染（术后3个月）。

上呼吸道感染与肾移植无直接关系，病人此次住院目的是治疗上呼吸道感染，”肾移植术后”是一种手术后状态。

【分类诊断】

主要编码：上呼吸道感染，J06.9

其他诊断：肾移植状态，Z94.0

02手术后的随诊检查

部分病人需要再次住院检查，以了解手术后的恢复情况，通过检查，常出现以下情况：

（1）检查后无异常发现，不需要治疗，编码到Z08.0或Z09.0编码，注意这里强调的是检查。

例：

患者“脑外伤手术后”一月随诊检查。

主要诊断：手术后随诊检查（Z09.000)

其他诊断：脑外伤恢复期（Z54.800×004)

注：住院天数控制在≤3 天

      甚至在门诊进行

（2）如果随诊检查发现异常，按异常情况编码。

例1：
原发性肝癌术后复发。恶性肿瘤术后复发按原发癌编码

【分类诊断】主要编码：肝恶性肿瘤，C22.0 

                   病理诊断：肝细胞癌，M81700/3。

例2：

原发性肝癌术后，随诊检查发现药物性肝性损害。

【分类诊断】

主要编码：药物性肝性损害，K71.9。

其他诊断：肝术后，Z98.800X115

例3：

患者“起搏器术后”人院，发现起搏器电池耗尽。

主要诊断：心脏起搏器调整和管理（Z45.000)

03手术后行二期手术

如果病人此次住院目的是进行疾病的二期手术，因病情需要再次入院进行手术，通常是计划性的择期手术，主要诊断不变。

例：

患者45天前因“双眼老年性白内障”进行左眼“白内障摘除伴人工晶体一期植入术”，现再次入院行右眼“白内障摘除伴人工晶体植入术”

【分类诊断】

主要诊断：老年性白内障（H25.900)(右眼）

其他诊断：人工晶体植入术后（Z96.101)(左眼）

主要手术：白内障摘除伴人工晶体一期置入术（13.7100×001)

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。